Incontinencia de orina: de esto sí se habla
La incontinencia de orina puede definirse como cualquier escape de orina involuntaria que puede ocurrir en personas sanas y/o enfermas que supone una condición higienico social y que genera pérdida de la calidad de vida de quien la padece y deterioro en la autoestima, llegando en muchos casos al aislamiento social de quien lo sufre.
Durante mucho tiempo no existieron verdaderas estadísticas sobre la incidencia de la misma, ya que no se consideraba una enfermedad en si misma.
La mayor expectativa de vida para la población conlleva patologías íntimamente relacionadas con el envejecimiento.
Actualmente la mujer transcurre casi un tercio de su vida después de la menopausia, con enfermedades o trastornos que antes no tenían lugar, como la osteoporosis y la incontinencia de orina.
Por lo tanto la medicina no solo debe apuntar a prolongar la vida, sino también a hacer que esta mayor longevidad sea vivida con confort y bienestar.
Su incidencia puede variar según la población estudiada: etnia, edad, lugares de residencia, etc.
Pudiendo estimarse entre un 20 a 25 % de la población general, hasta un 30 a 40 % en personas de edad mediana y más del 50% en ancianos, más aún en personas institucionalizadas.
La falta de datos más fidedignos radica en que muchos pacientes no comentan acerca de la misma y que desde la comunidad médica muchas veces no se pregunta sobre la misma. Por otro lado, desde los medios de comunicación la incontinencia se aborda solo para vender protectores o pañales.
La incontinencia de orina está asociada al envejecimiento y al deterioro, motivo por el cual, la gente no lo menciona y el médico no lo pregunta, sin embargo la incontinencia puede presentarse en pacientes muy jóvenes, y dado este prejuicio social, se aborda muy tarde su tratamiento.
La incontinencia de orina de esfuerzo debe diferenciarse de la incontinencia de urgencia, la primera tiene lugar sin ningún síntoma previo y ante un esfuerzo físico como toser, reir o estornudar, mientras que la segunda es precedida por un deseo urgente de orinar y posterior escape de la orina si no se llega al baño a tiempo.
Esta última es la que ha sido llamada síndrome de la llave en la cerradura, el deseo imperiorso tiene lugar cuando la paciente llega a su casa, no llegando muchas veces al baño a tiempo.
La urgencia miccional es un trastorno inminentemente clínico y debe ser tratado como tal.
Existen además incontinencias mixtas, de esfuerzo y de urgencia: ambas deben ser exhaustivamente estudiadas antes de proponer al paciente un tratamiento ya que el no hacerlo supone alta tasa de fracaso a la hora de ofrecer un tratamiento, más aún si se va a realizar una cirugía.
Existen otras formas de incontinencia de orina como la enuresis (pérdida de orina durante el sueño), la incontinencia por rebosamiento (generalmente asociado a patología obstructiva y o insuficiencia renal), la incontinencia durante el coito, la risa y el goteo post miccional.
Otro tipo de incontinencia es la que se da en sujetos sin patología intrinseca pero condicionados por medicamentos que dificulten su estado cognitivo, que aumenten su diuresis como el caso de diuréticos o personas institucionalizadas con dificultad en la movilización que impide que lleguen al baño con facilidad.
Hecha esta breve introducción a las diferentes formas de incontinencia, me abocaré a las dos patologías más frecuentes en el consultorio de ginecología.
La incontinencia de orina de esfuerzo y la urgencia miccional, recordando nuevamente que pueden presentarse en forma aislada o en forma conjunta.
Para entender porque se produce cada una de ellas es importante conocer la anatomía y la fisiología del aparato urinario, la importancia del piso pelviano y la relación estrecha entre estrógenos (una de las hormonas femeninas) y la micción.
La mujer por su anatomía esta más expuesta que el hombre a trastornos del piso pelviano, con trastornos en el vaciado mientras que el hombre sufre más de patologías obstructivas.
Es de fundamental importancia una correcta anamnesis (interrogatorio del paciente) donde no solo se evaluará que síntomas y signos presenta, sino otros hechos que nos orientan en cuanto a su estado cognitivo, patologías que puedan afectar su sensibilidad y/o motricidad, consumo de sustancias, etc.
El examen físico es mandatorio, ya que durante el mismo se puede observar el tono muscular, si los reflejos están intactos o disminuidos, la presencia de desgarros de la vagina y periné, generalmente asociados a partos o fórceps, la presencia o ausencias de prolapsos (de uretra, vejiga, recto y utero) que pueden estar presentes.
Evaluar la movilidad de la uretra en consultorio es de utilidad y sencillo de hacer.
Invitar a la pacienta a toser o pujar con la vejiga llena (maniobra de Valsalva) puede evidenciar la incontinencia, ya que el aumento de la presión abdominal se trasmite a la vejiga.
Muchas veces se omite realizar un tacto rectal a la paciente para evitar la incomodidad de la misma, fundamentalmente en relación al pudor, pero este no debe dejar de hacerse ya que su indemnidad debe comprobarse.
Muchas pacientes van a tener incontinencia de orina solo cuando cambian de decúbito a la posición de pie.
Por lo tanto la paciente debe ser examinada acostada y de pie, y en ambos casos repetir la maniobra de Valsalva.
Las pacientes que además tienen pérdida de domicilio de sus vísceras pelvianas (prolapsos) pueden quejarse de dificultad para iniciar la micción. O tener que hacerlo en posición de pie, o presionando su vejiga desde arriba o “acomodando su prolapso“ en su sitio.
Las pacientes con grandes prolapsos pueden no tener incontinencia y al corregir el mismo, aparece la incontinencia que estaba oculta.
De todo esto, se desprende la importancia del interrogatorio y del examen físico.
El llenado de una cartilla o diario miccional es de mucha utilidad, especialmente para diferenciar una incontinencia de esfuerzo, de una urgencia y de una mixta.
Durante el examen se evaluará el grado de trofismo de la vagina, presencia de pólipos y o carúnculas uretrales, presencia de bolos fecales, y o hemorroides , orientadoras de constipación y gran esfuerzo defecatorio.
Todos las pacientes serán evaluadas con laboratorio completo y un urocultivo, muchos síntomas pueden estar asociados a una diabetes no diagnosticada, o una infección urinaria.
Ningún tratamiento ya sea médico o quirúrgico debe instituirse sin una evaluación exhautiva de la paciente.
Se solicitan además ecografías, estudios endoscópicos en el caso de sospecharse patología intrínseca de uretra y/o vejiga.
La ecografía permite ver el estado de los otros órganos pelvianos, presencia de tumores y/o miomas, y permite además evaluar residuo post miccional, realizando la ecografía con vejiga llena y después de invitar a la paciente a orinar, midiendo que cantidad de orina queda en la vejiga .
El estudio urodinámico es otro estudio mandatorio a la hora de decidir un tratamiento, más si este va a ser quirúrgico.
Muchas de estas pacientes pueden haber recibido tratamiento previo o haber sido intervenidas con anterioridad.
Explicarle a la paciente acerca de su patología, alentarla a hablar sobre como la incontinencia impacta en su vida cotidiana, requiere de un ambiente adecuado, de un médico que conozca del tema, del tiempo suficiente para la consulta y fundamentalmente de la verdadera comprehensión por parte nuestra que podemos ofrecer distintas alternativas.
Durante muchos años las mujeres ocultaron muchos de los síntomas y signos por tabu, temor o condena social, pero de esto sí se debe hablar para ofrecer distintas opciones terapéuticas a la paciente.
No todas las pacientes tienen que ser operadas, muchas mejoraran con ejercicios específicos para restablecer el tono pelviano, con kinesiología o re educación miccional, otras mejoraran sus síntomas con el uso de estrógenos locales y o medicación que controla la urgencia miccional.
Otras obtendrán una franca mejoría con cirugías reparadoras con o sin el uso de implantes protésicas.
Establecer un tratamiento a medida de cada una, lo cual redundará en beneficio de las pacientes.
Tampoco se debe olvidar el enfoque interdisciplinario (gastroenterología, urología neurología, psicología)
Si bien la incontinencia no compromete la vida de la paciente, es importante que la paciente conozca todas las alternativas y pueda decidir en conjunto con su médico el tratamiento a seguir
No operar a todas las pacientes ni medicar en forma innecesaria a todas las pacientes.
El correcto diagnóstico y tratamiento beneficia a las pacientes y habla bien de nosotros mismos, cuando en el consultorio actuamos con la premisa que ningún medico debería olvidar.
-Primero: no dañar
-Segundo: consolar
Y en tercer lugar, si es posible: Curar.
Dra Nora Irene Martin
Medica Staff ginecología
Sanatorio Americano