Obesidad y Enfermedad Renal

La obesidad es una enfermedad crónica con determinantes genéticos y ambientales; se caracteriza por una alteración en la composición corporal, que se manifiesta por un aumento del tejido graso.

Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad se ha convertido en un serio problema de la salud pública que va en aumento y ha alcanzado proporciones epidémicas. Aunque anteriormente afectaba a países con altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de bajos y medianos ingresos.

La obesidad forma parte del síndrome metabólico, y es un conocido factor de riesgo, particularmente de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño, ictus y osteoartritis, así como para algunas formas de cáncer, padecimientos dermatológicos y gastrointestinales.

También tanto el sobrepeso como la obesidad pueden comprometer al riñón causando diversos grados de afectación desde proteinuria, litiasis renal hasta insuficiencia renal crónica.

Este año el lema del Día Mundial del Riñón, estuvo centrado en cómo evitar la obesidad, ya que es uno de los factores de riesgo de padecer enfermedad renal crónica.

 

Para diagnóstico de obesidad se pueden utilizar 3 métodos; la presencia de uno de estos parámetros confirma su diagnóstico:
-Índice de masa corporal (IMC): se define como Peso/Talla2. Basado en esta fórmula definimos sobrepeso con IMC entre 25-29.9 kg/m2, obesidad clase I con IMC de 30 a 34.9 kg/m2, obesidad clase II con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2y obesidad clase III u obesidad extrema o mórbida con IMC de 40 kg/m2. Este método no es un buen indicador de composición corporal, ya que no diferencia la masa muscular de la masa grasa.

-Porcentaje de grasa corporal: valoramos la cantidad de tejido adiposo subcutáneo en lacomposición corporal. Se considera obesidad si es mayor a 33% en mujeres y a 25% en hombres. Se obtiene por bioimpedancia o por medición de pliegues cutáneos.

-Perímetro abdominal: El perímetro abdominal es una medida antropométrica que permite determinar la grasa acumulada en el cuerpo. En la mujer es 88 centímetros y en el hombre, 102 centímetros El riesgo de la obesidad depende en gran medida de la localización de la grasa, siendo aquélla que se acumula en el abdomen la que afecta en mayor medida al corazón.

Epidemiología
En el año 2014 convivían en todo el mundo más de 600 millones de adultos con obesidad. Una enfermedad que, de acuerdo con las estimaciones, afectará al 21% de las mujeres y al 18% de los varones del planeta para el año 2025. Un aspecto a tener muy en cuenta es que la obesidad se asocia a un mayor riesgo de mortalidad prematura y contribuye al desarrollo de enfermedades como las renales, las patologías cardiovasculares, la diabetes, la apnea del sueño, la artrosis, el hígado graso, los trastornos mentales y distintos tipos de cáncer.

La obesidad está asociada con insuficiencia renal crónica (IRC) e insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). En el año 2008 un estudio publicado en Annals of Internal Medicine sobre 320.000 pacientes se encontró que un IMC alto es un fuerte factor de riesgo independiente para IRCT, incluso después del ajuste para otros factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial (HTA) y Diabetes.

“La obesidad aumenta un 80% el riesgo de enfermedad renal”

Las personas con obesidad tienen un 83% más de riesgo de sufrir Enfermedad Renal Crónica que quienes tienen un peso adecuado, alerta un informe que hizo público el INCUCAI.

La obesidad extrema presenta a largo plazo un riesgo aumentadode desarrollar IRCT de 7 veces, en comparación con pacientes delgados, mientras que un índice de masa corporal (IMC) mayorde 25 en adultos jóvenes lleva a un riesgo incrementado deIRCT de 3 veces.

La obesidad afecta de manera adversa a la función de los riñones y se asocia con morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica. Se relaciona con diferentes alteraciones renales:

Cambios Hemodinámicos
En el sobrepeso y obesidad, existe un aumento de la masa corporal total lo que acarrea una mayor demanda funcional renal pero con el mismo número de nefronas. Como forma de compensación, esto requiere de cambios adaptativos como ser un aumento del flujo plasmático renal y del volumen del filtrado glomerular.

Así, independiente del desarrollo de diabetes e hipertensión, la obesidad puede provocar un síndrome de hiperfiltración glomerular detectado precozmente mediante la existencia de microalbuminuria en análisis de orina.

El tejido adiposo como órgano endocrino

El tejido adiposo es el tejido endocrino más abundante del cuerpo y produce:

1- Leptina, una hormona importante en la regulación del apetito
2- Adiponectina, una hormona comprometida con la insulino sensibilidad y la inflamación.

La acumulación de grasa visceral (medida por el perímetro abdominal) causa una alteración en la función de los adipocitos.
- La Adiponectina ha demostrado tener efectos insulino sensibilizadores, y la secreción de adiponectina se reduce a medida que la masa grasa se incrementa
- Los niveles circulantes de adiponectina se correlacionan negativamente con la insulino resistencia en los pacientes con obesidad.

La acumulación de grasa se correlaciona con estrés oxidativo sistémico (inflamación) en obesos.

 

Glomerulopatía asociada a obesidad

La pérdida de proteínas por la orina (proteinuria) es una complicación reconocida de la obesidad mórbida aunque se desarrolla solo en una minoría de pacientes. Una lesión específicadeterminada al realizar biopsias de riñón en éstos pacientes obesos es la denominada “Glomerulosclerosis Focal y Segmentaria”. Ésta es la forma histológica más común de presentación en los pacientes obesos con proteinuria y es la principal lesión que lleva a la IRCT en estos pacientes a través de los años. El aumento de la incidencia de obesidad a nivel mundial se ha acompañado de un incremento en el hallazgo de este tipo de daño renal histológico asociado a ella.

Litiasis renal y obesidad
La litiasis renal o nefrolitiasis es una enfermedad metabólica frecuente con un alto índice de recurrencia, que se caracteriza por la formación de cálculos en la vía urinaria.
La obesidad produce un incremento en el riesgo litiásico especialmente en mujeres.

Entre las principales alteraciones metabólicas reconocidas en la obesidad como de riesgo litogénico se identifican: aumento en la excreción por orina de calcio (hipercalciuria), de ácido úrico (hiperuricosuria) y orinas más acidas (bajo pH urinario).

La obesidad se asocia con muchos de estos factores de riesgo a través de diversos mecanismos.

El incremento de peso produce una disminución asociada del pH de la orina, relacionada a insulino resistencia o a infiltración grasa de las células tubulares del riñón.

Cáncer renal
El carcinoma de células renales se encuentra en permanente incremento, con 54.000 nuevos casos diagnosticados en EE.UU. En 2008, y comprende aproximadamente el 2% de todos los cánceres. Parte del aumento en su incidencia puede explicarse por el aumento de la obesidad.

La razón exacta de la asociación entre obesidad y Cáncer es desconocida, se ha hipotetizado que puede ser secundaria a cambios hormonales, disminución de la función inmuneo asociación con HTA y DBT en los pacientes obesos.

En diversos estudios publicados, los pacientes obesos (definidos como IMC mayor de 30 kg/m2) tuvieron al menos un 50% mayor probabilidad de carcinoma de células claras comparados a los pacientes con IMC menor de 30 kg/m2.

Efectos en diálisis
Mientras el IMC predice mortalidad en la población general, algunos estudios han informado que la alta masa grasa corporal estimada por IMC (más de 25) se asocia en pacientes en hemodiálisis con una reducida mortalidad cardiovascular y de otras causas (obesidad paradójica), es decir, un alto IMC está asociado a mejor sobrevida. Esto puede indicar que la masa grasa jugaría un rol protector contra la mortalidad en hemodiálisis. Varias causas se han propuesto para la obesidad paradójica en estos pacientes. Entre ellos hay factores genéticos, bioquímicos (adipoquinas), hemodinámicos y neurohormonales.

Los pacientes con sobrepeso/obesidad tienen menor probabilidad de desarrollar malnutrición energética-proteica, y los pacientes desnutridos con enfermedad cardíaca o en diálisis tienden a recuperarse más lentamente de las enfermedades comparadas con personas con peso normal o sobrepeso.

Obesidad y Trasplante Renal

La obesidad es un factor de riesgo tanto para el empeoramiento de la función del trasplante renal como para la pérdida del mismo. El mecanismo del daño renal causado por el sobrepeso no es bien conocido, pero se sugiere que la Diabetes, la Hipertensión y la enfermedad vascular estarían involucradas.

Existe una clara relación entre importante ganancia de peso durante el primer año de trasplante renal y la pérdida del injerto en estos pacientes.

Los pacientes que al año del trasplante incrementaron el IMC más de 5% aumentaron 3 veces el riesgo de pérdida posterior del injerto, por lo que es recomendable alertar a los pacientes de este efecto del etéreo de la ganancia de peso.

La obesidad junto con otros componentes del síndrome metabólico –DBT, HTA y dislipemia– han sido identificados como importantes factores de riesgo no inmunológicos de mala función del trasplante renal a largo plazo.

Prevención
Celebrado el segundo jueves de marzo en todo el mundo, el Día Mundial del Riñón es una iniciativa conjunta de la Sociedad Internacional de Nefrología y la Federación Internacional de Fundaciones Renales que tiene por finalidad generar una mayor conciencia en la población sobre la enfermedad renal, una patología muchas veces subestimada y que puede detectarse con apenas un examen de orina y sangre. Este año 2017 se enfatizo la relación entre Obesidad como factor de riesgo de insuficiencia renal.

Afortunadamente, tanto la obesidad como la enfermedad renal se pueden prevenir. La información acerca de los riesgos que supone la obesidad y los beneficios de un estilo de vida saludable, incluyendo una nutrición adecuada y la actividad física, pueden contribuir en su prevención.

El diagnóstico temprano y el tratamiento a tiempo previenen el avance de la enfermedad y las complicaciones cardiovasculares asociadas. Es necesario que el paciente asuma un papel activo en el control y el seguimiento de la enfermedad.


Conclusión
La obesidad posee mecanismos fisiopatológicos bien caracterizados por los cuales es capaz de producir no sólo un daño cardiovascular generalizado sino que inducir o agravar una Enfermedad Renal Crónica.

Como resumen de esta revisión, podemos afirmar que el riñón es un órgano que puede llegar a ser sumamente afectado por la obesidad, comenzando por las alteraciones hemodinámicas representadas por la hiperfiltración, proceso que favorece la microalbuminuria, en etapas más avanzadas la proteinuria y finalmente desencadenando la Insuficiencia Renal Crónica progresiva e irreversible. Muy importante también es destacar la alta incidencia en pacientes obesos de Litiasis renal y Cáncer.

Por todo lo expuesto es indispensable hacer hincapié en la organización de programas de prevención primaria de la obesidad, así como tratamiento de las personas que padecen esta enfermedad.

La obesidad una enfermedad de instalación precoz, las medidas preventivas (habitualmente menos complejas) serán siempre las más efectivas tanto en sus resultados como en el balance de los costos asociados. Para ello se requiere de múltiples estrategias de control, tanto a nivel individual como colectivo, que sean iniciadas en las etapas más tempranas del desarrollo. De esta forma podremos reducir en forma efectiva las consecuencias personales, sociales y económicas que conlleva la obesidad en sí, e indirectamente interferir en la epidemia de enfermedades cardiovasculares y daño renal progresivo que enfrenta el mundo.




Dr. Fabio Acosta
Medico Nefrólogo
Sanatorio Americano.