INTERVENCIONISMO GUIADO BAJO IMÁGENES, EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR

El dolor lumbar es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica de la población. Es la causa más recurrente de limitación de la actividad, en mayores de 45 años. Epidemiológicamente, puede convertirse en discapacitante con repercusiones socioeconómicas y laborales.

Entendiendo la fisiopatología y evaluando los diferentes cuadros clínicos en relación a los estudios imagenológicos, el radiólogo intervencionista presenta un rol preponderante como alternativa de tratamiento minimamente invasivo percutáneo.

En forma sencilla el dolor lumbar lo podemos clasificar como:
- Patología espinal específica
- Dolor de rutas nerviosas / dolor radicular
- Dolor lumbar no específico

De acuerdo al tiempo de evolución en:
-agudo: 2 a 3 semanas
-subagudo: 3 a 4 semanas
-crónico: más de un mes

El dolor mecánico es generado por estrés o tensión anormal sobre el raquis, y desencadenado por movimientos o actividades físicas causando dolor vertebral, entre los cuales se incluyen esguinces, enfermedad degenerativa discal y facetaria, estenosis del canal raquídeo, espondilolistesis y fracturas osteoporóticas.

Una vez que se toma la decisión del tratamiento percutáneo, el mismo, puede realizarse mediante tomografía computada o depende el caso mediante arco en C.

La gran mayoría de los pacientes en nuestra institución se realizan bajo control tomográfico, debido a la certeza que nos provee el tomógrafo para la guía de imágenes.

Los procedimientos en base a la localización anatómica se clasifican en:
-Enfermedad del disco intervertebral,fibrosis postquirúrgica: infiltración radicular.
-Enfermedad articular:
* Para el síndrome facetario: infiltración articular, tratamiento de quistes sinoviales, rizolisis o desnervación facetaria, fenolización de los plexos
* Sacroileitis en fase crónica.
-Enfermedad epidural:en estrechez del canal raquídeo adquirido.
-Enfermedad vertebral:
* fracturas osteoporóticas: vertebroplastía con inyección de cemento
* espondilolistesis

En la columna lumbar existen numerosas causas de dolor que por lo general coexisten y resulta difícil separarlas. Por tal motivo un exhaustivo examen físico y anamnesis nos orienta al diagnóstico.

A veces cuesta arribar al diagnóstico, siendo en estos, causas de suma utilidad la infiltración guiada por imágenes como confirmación del diagnóstico y posterior tratamiento. Si lo que el paciente presenta es un sindrome facetario, dolor radicular o claudicación debido a un canal estrecho, el bloqueo selectivo podrá descartar o confirmar la hipotesis diagnóstica.

El dolor postquirúrgico es otra indicación aunque, las fibrosis periradicular postdiscectomía muestran menor respuesta al tratamiento, que los pacientes no operados.

En las radiculopatías compresivas, en la cual se asocia al dolor el déficit neurólogico, la infiltración puede aportar poco en cuanto a lo terapéutico, en cambio en las radiculopatías irritativas ,en la que el dominante no es el efecto mecánico sino el inflamatorio, la infiltración resulta eficaz.

Por lo tanto, las infiltraciones guiadas por imágenes cumplen un rol diagnóstico y terapéutico, según cada caso en particular, sólo en casos puntuales su indicación es solamente diagnóstica.

Como normativa para todos los procedimientos, los mismos requieren de un consentimiento informado/consulta previa explicativa del procedimiento y sus riesgos. Estasprácticas se contraindican de existir coagulopatías o se posponen hasta tanto se corrija la causa o se aplique la medicación correspondiente.

Se debe interrogar al paciente por el uso de corticoides via oral o inyectable, para evitar la aparición de un sindrome de Cushing iatrogénico.

Si la evolución clínica no es la esperada, no es conveniente repetir el procedimiento antes de los tres meses.

Los procedimientos se realizan con normas de esterilidad. La generalidad de las infiltraciones la realizamos con anestesia local, excepto aquellos pacientes que requieran sedación por estar doloridos y no tolerar el decubito .

Las vertebroplastías y la desnervación facetaria requieren de sedacion anestésica y control posterior con el paciente internado.

En función de nuestra experiencia diaria, tenemos resultados que llegan hasta 90 - 95% de efectividad, en el alivio parcial o total del dolor durante 9 meses. Sin embargo lasrespuestas suelen ser variadas y dependen de la duración de los síntomas.

El dolor radicular debido a una hernia de disco con degeneración o deshidratación responde mejor que un disco hidratado.

Las estenosis del canal raquídeo tienen efectos beneficiosos variables.

El dolor radicular por hernia extraforaminal muestra mejor respuesta que las hernias intraforaminales.

Si bien en los pacientes con un déficit neurológico, el bloqueo percutáneo no reemplaza la cirugía, en aquellos en quienes la indicación no es estricta pueden obtenerse buenos resultados.

En pacientes que por comorbilidad no son candidatos quirúrgicos, el bloqueo puede mejorarles la calidad de vida. En otros casos puede ayudar la realización de un tratamiento kinésico, como la reeducación postural global sin dolor.

En los pacientes con sindrome facetario debido a artrosis interfacetaria importante, en los que el bloqueo fue útil para calmar el dolor mientras duró el efecto del anestésico local pero luego persistió a pesar del corticoides, puede indicarse la alcoholización o la radiofrecuencia de la faceta.

Concluyendo, la radiología intervencionista, es de suma utilidad para abordar el dolor lumbar, con intervenciones diagnósticas y terapéuticas eficaces y de manejo ambulatorio, con pocas contraindicaciones y raras complicaciones por el procedimiento.

Dr. DR. JAMIN ALEXIS Y DR. ROVIRA DANIEL
DEPARTAMENTO DE DOLOR DE COLUMNA
SERVICIO DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Sanatorio Americano.