¿QUÉ TENEMOS QUE SABER SOBRE LA ARTRITIS REUMATOIDEA?
La artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria, crónica y autoinmune de las articulaciones que, con el tiempo, si no recibe un tratamiento adecuado, puede llevar a alteración de la calidad de vida y discapacidad.
Su aparición es bastante frecuente, calculándose que la padece un 0,5 % de la población mundial. Esto la convierte en una de las enfermedades reumatológicas más frecuentes. Se presenta mayormente en mujeres en edad media de la vida, pero también los hombres y niños pueden padecerla.
¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA?
La causa de la artritis reumatoidea es desconocida, pero se sabe que intervienen muchos factores. Es una enfermedad en donde existe participación del sistema inmune. Éste es el encargado normalmente de defendernos frente a lo desconocido: infecciones, traumas, transplantes y muchas de las enfermedades que nos aquejan. Este tipo de artritis pertenece a las enfermedades autoinmunes, es decir que en un momento dado nuestro sistema “de defensa” deja de reconocer a nuestro propio tejido y comienza a producir una respuesta inflamatoria frente a éste, en el caso particular de la artritis, frente a nuestras propias articulaciones.
Existen varios factores que intervienen para que se produzca la artritis: genéticos (si bien no es hereditaria, los familiares de pacientes con artritis reumatoidea son más susceptibles de padecerla), medioambientales (como infecciones, exposición a sustancias tóxicas), hormonales, etcétera. Uno de los más estudiados en los últimos tiempos es el tabaquismo, el cual puede hacer que la enfermedad tenga un curso más grave, y con poca respuesta al tratamiento. En suma, no existe una causa única sino que es una combinación de factores los que producen este tipo de enfermedad.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?
En adultos puede aparecer a cualquier edad, desde los 18 años en adelante y si bien existe la artritis en niños y adolescentes, suele tener otras características. También puede aparecer en personas de edad mayor, pero es de destacar que no es una enfermedad “de los ancianos” y que la gran mayoría de los casos se produce en mujeres u hombres jóvenes en plena actividad laboral, entre los 20 y los 50 años.
Los síntomas que caracterizan a la artritis reumatoidea son dolor e hinchazón de las articulaciones, las cuales, además, se encuentran rígidas, especialmente luego del descanso. De esta manera, los pacientes refieren que al levantarse por la mañana sus manos están “duras” y esta rigidez tarda en ocasiones más de una hora (a veces dos, tres o más) en ceder. Además de las pequeñas articulaciones de los dedos, pueden hallarse doloridas grandes articulaciones como muñecas, rodillas, codos, hombros, caderas y tobillos. También las articulaciones de los pies resultan dolorosas. Por lo general la artritis reumatoidea no cursa con síntomas articulares en la columna vertebral.
Junto a estos síntomas, el individuo puede tener cansancio general, fatiga o falta de apetito y, en ocasiones, fiebre o febrícula. A veces puede haber nódulos debajo de la piel (llamados nódulos subcutáneos) y afectación de órganos como el pulmón, los ojos o la piel, pero siempre en esta enfermedad predomina el compromiso articular, que es lo que debe ser diagnosticado y tratado muy precozmente por el reumatólogo, para prevenir la evolución a daño articular y discapacidad.
¿CÓMO LLEGA AL DIAGNÓSTICO EL REUMATOLOGO?
Cuando alguien presenta síntomas articulares, es el especialista en reumatología quien puede evaluar las causas, los diagnósticos probables y el tratamiento adecuado para estas enfermedades.
En primer lugar, realizamos un examen físico que nos ayuda a distinguir si existe sólo dolor o verdadera inflamación en los sitios afectados. Luego, solicitamos algunas pruebas de laboratorio que nos informan de qué tipo de artritis se trata. Es frecuente el hallazgo de unos anticuerpos llamados “factores reumatoideos” que ayudan al diagnóstico (presentes en 80%), pero no se hallan sólo en esta patología (es decir, no son específicos). También es frecuente hallar otro tipo de anticuerpos llamados “anticitrulinados” que son un poco menos frecuentes (60 al 70%) pero más específicos. Puede existir también disminución de los glóbulos rojos (anemia) y aumento de ciertos valores que los médicos asociamos a inflamación, como la eritrosedimentación y la proteína C reactiva. Estas últimas nos sirven también para ir controlando la respuesta a los fármacos usados en el tratamiento.
Solicitamos también radiografías de los sitios afectados y ecografías para evaluar el grado de inflamación y evolución de la enfermedad. De ser necesario y existir indicación, se usan otros métodos como la resonancia magnética.
Es de primordial importancia saber que cuánto más temprano se establece el diagnóstico, mayores posibilidades hay de tratar el dolor y la inflamación, mejorar la calidad de vida, y prevenir las lesiones futuras que pueden originar discapacidad.
¿CÓMO SE TRATA LA ARTRITIS REUMATOIDEA?
El tratamiento de esta enfermedad ha cambiado muy favorablemente en los últimos 20 años. Si bien la artritis es una enfermedad crónica y no tiene una cura definitiva, los objetivos del tratamiento incluyen en la actualidad que el paciente desarrolle un alivio muy bueno o excelente que le permitan desarrollar una vida normal o casi normal.
Cuando se logra que el paciente no presente síntomas de enfermedad activa, hablamos de “remisión”.
Los objetivos entonces son mejorar el dolor, la rigidez y la inflamación, además de conservar la función de las articulaciones, y prevenir la evolución a discapacidad. No existe en la actualidad un único tratamiento para todos los pacientes, y el mismo tiene que ser individualizado, y consensuado con cada uno, de modo que se adecue a las necesidades, posibilidades y seguridades de cada uno en particular. Por otro lado, a lo largo de toda su vida, cada paciente va cambiando esquemas de tratamiento, siendo éstos guiados por la respuesta que se obtenga en diferentes tiempos y fases de la vida.
Existen medidas generales que indicamos a todos una vez realizado el diagnóstico, por ejemplo: descanso adecuado, de por lo menos 8 horas por la noche, y si es posible una hora después del mediodía. Realizar baños de agua caliente por la mañana, lo que reduce la rigidez al despertar e iniciar los movimientos. Ejercicios durante los períodos en que no hay inflamación articular: es conveniente que éstos sean guiados por un profesional, sea fisiatra, fisioterapeuta, kinesiólogo, etc. Los ejercicios favorecen el mantenimiento del rango de movilidad articular y mejoran la fuerza y capacidad muscular. La natación o movimientos bajo el agua, en piscinas de agua caliente son también ejercicios muy favorables. También la caminata y bicicleta son adecuados, no siendo convenientes los ejercicios de alto impacto y tampoco realizarlos excesivamente cuando hay mucha inflamación. Cosas simples de los hábitos cotidianos mejoran muchísimo a la enfermedad: dejar de fumar, bajar de peso, consumir una dieta sana (aunque no se ha demostrado que el exceso de carnes u otros alimentos mejore la artritis), mantener una buena higiene dental (los gérmenes de la cavidad bucal podrían estar involucrados en ciertos aspectos de la artritis), usar ropa y calzados adecuados, y disminuir el consumo de alcohol.
Desde el punto de vista de los medicamentos, hay dos tipos de enfoques en el tratamiento de la artritis reumatoidea:
- Uno destinado a disminuir el dolor y la inflamación en general de las articulaciones, para lo cual usamos fármacos comunes y conocidos, como las drogas antiinflamatorias y los corticoides. Es de destacar que éstos producen alivio rápido, pero “transitorio” de los síntomas y “no modifican la evolución” de la enfermedad, es decir, no previenen que la artritis avance a lesiones de las articulaciones y discapacidad.
- El segundo enfoque que siempre debe encararse es el uso de lo que los reumatólogos llamamos “drogas modificadoras de la enfermedad” (o DARMEs). Siempre que un médico (sea clínico general, internista, médico de familia, traumatólogo) le indique que tiene o puede tener artritis reumatoidea, le recomendamos consultar a un reumatólogo para que le prescriba estos fármacos, y cuánto más rápidamente lo haga, mejor. Estos medicamentos retardan o frenan la inflamación (con lo cual ceden el dolor y la rigidez) y es por eso que previenen el daño a largo plazo. Se administran en forma crónica y los esquemas de combinación son los que van variando, de acuerdo a la respuesta obtenida. El meta final del tratamiento es la remisión de la enfermedad. Gracias a los DARMEs (tanto los comunes como los biológicos), las deformidades y secuelas que la artritis reumatoidea podía originar son cosa del pasado para millones de individuos en todo el mundo.
Dentro del grupo de los antiinflamatorios el paciente puede recibir: ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, meloxicam, etoricoxib, y muchos otros disponibles. Se dan individualizando la respuesta y evaluando cuál es mejor para el paciente según su propia tolerancia y efectividad. Los corticoides son: prednisona o meprednisona y son dados en dosis bajas cuando hay solamente compromiso articular. En ocasiones se usan dosis más elevadas si hay algún órgano involucrado. Los corticoides tanto como los antiinflamatorios se usan el menor tiempo posible hasta que los otros medicamentos hagan su efecto y siempre evaluando por parte del reumatólogo si existe o no alguna contraindicación para su administración.
En el grupo de drogas modificadoras, disponemos de los siguientes: hidroxicloroquina, metotrexate, leflunomida, sulfazalacina (menos frecuentemente) solas o asociadas para lograr un máximo efecto. Estos medicamentos, al modificar el curso de la inflamación, no hacen efecto inmediato, sino que demoran semanas y a veces meses en actuar, y es en este periodo en que usamos el tratamiento con antiinflamatorios y corticoides para que el paciente esté bien. Su uso también está de acuerdo a la presencia o no de otras enfermedades y depende además del periodo de la vida ya que, por ejemplo, algunos se hallan contraindicados durante el embarazo en mujeres jóvenes, y de allí la importancia de hablar con el reumatólogo integralmente de todos estos aspectos.
Un paso enorme y sustancial en el tratamiento de la artritis reumatoidea se produjo hace ya más de 15 años cuando aparecieron los llamados “fármacos biológicos”. Al conocer mejor el funcionamiento del sistema inmunitario y cómo éste produce inflamación en los pacientes con artritis, se lograron elaborar estos medicamentos que intervienen modificando las respuestas inflamatorias alteradas. Estos fármacos están dirigidos a moléculas específicas y diferentes que están involucradas en el proceso de producción de la autoimunidad. En la actualidad hay muchos disponibles y la vía de administración de los mismos es tanto oral como inyectable: endovenosa o subcutánea.
Algunos pueden administrarse sólos (es decir monoterapia) pero otros requieren el uso continuado y concomitante de otro DARME: en general metotrexate, a veces leflunomida. Estos medicamentos se dividen según el tipo de acción y comprenden muchos fármacos como el infliximab, etarnecept, adalimumab, abatacept, tocilizumab, certolizumab, golimumab, (en orden cronológico aproximado de aparición y uso), y tofacitinib y baricitinib (de aparición posterior). Rituximab puede ser también una opción de tratamiento para la artritis reumatoidea.
Estos medicamentos deben ser prescriptos con sumo cuidado y realizando previamente una prueba de cómo está el sistema inmunitario, test de laboratorio, radiologías y otros métodos para descartar infecciones previas. Y siempre un paciente con artritis reumatoidea debe tener sus esquemas de vacunación al día.
La artritis reumatoidea es una enfermedad que requiere muchas veces la atención de un equipo multidisciplinario ya que el paciente en determinados momentos recurrirá al clínico, al infectólogo, al tramatólogo, al fisiatra, al kinesiólogo, al psicólogo, etc. Los reumatólogos desde hace muchos años trabajamos en equipo para lograr el bienestar y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
EN CONCLUSIÓN: si usted presenta artritis, con dolor, hinchazón y rigidez articular recuerde consultar lo más tempranamente posible al reumatólogo, quien le indicará las pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico y brindarle para su enfermedad en particular, procurando que la misma le permita una muy buena calidad de vida, y previniendo la evolución a daño articular.
Dra. Sacnun Mónica
Mat. 9397
Esp. En Reumatología
Sanatorio Americano